华中师范大学学报(人文社会科学版)

作者：刘　莹,　 锁凌燕

单位：1.北京大学 经济学院， 北京 100871； 2.阳光保险集团股份有限公司， 北京 100026

关键词：行为数据,机器学习,医疗险,赔付预测

随着人们健康意识不断增强，医疗保障需求呈现多元化特点。为进一步推动商业医疗保险健康可持续发展，对商业医疗险赔付的精准预测研究很有必要。基于包括个人行为偏好的经验数据，构建并对比商业医疗险的创新预测机器学习模型，分析与医疗险赔付风险相关的重要因素，研究发现，个人对健康信息的关注等行为因素与赔付风险高度相关，可以为年龄、性别、受教育水平、婚姻状况、地区等传统赔付经验分析因素提供很好的补充。与索赔发生关联最大的是年龄，与案均医疗赔款关联最大的是赔付次数，远高于其他因子。当赔付次数多于5次时，预测案均医疗赔款呈发散性分布。被保险人为女性、学历更低的人更易发生索赔。疾病负担呈现区域不平衡特点。据此提出完善商业医疗险风险管理等建议。

来源：2023年第4期

《华中师范大学学报(人文社会科学版)》期刊编辑部

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